Percloseを実際に使う前のシミュレーション
確認と準備
確認
・経皮的カテーテル処置後の大腿動脈または大体静脈アクセス部の止血
・使用するガイドワイヤーは外径0.97ｍｍ（0.038）以下、50㎝以上
・８Frを超えるシースを用いた場合は2本以上用いること
準備
・プロクシマルマーカーチューブを生理食塩水でフラッシュして、液がマーカーポートから出てくることでマーカーチューブが開存していることを確認する。
（マーカーポートの場所は添付文書に書いてないですけど水が出てくるのでわかります）
ガイドワイヤーを抜くまで
指で血管、穿刺部を圧迫しながらシースを抜きます。圧迫したままガイドワイヤーに沿ってパークローズ本体を挿入します
※ 一人で行うと、ワイヤー動くので凄く難しいです。助手に任せた方がいいです。
ガイドワイヤーポート（赤〇）が皮膚表面のすぐ上まできたらストップです。
そしてガイドワイヤーを抜きます。
横から見るとこんな感じです。穴はふさがっているのでもう圧迫はいりません。
（パークローズ本体がひっくり返っていますがこれはダメです）
フットを展開【①番】、血管壁に密着させる
45度で本体をゆっくり入れていきます。（止血されているためゆっくりでいいです）
拍動性の逆血が出るまで入れていきます。ロゴはしっかり上向きです。
（動脈止血の場合、逆血がないと次の操作に進んだらダメです。）
※45度の理由： シース（前の方の黒い部分）がスムーズに入る、フットが血管壁に平行に当たる、とかでしょうか。添付文書には理由は載っていませんでした
ディスタルガイド（構造図にはないのでどこなのか正確にはわかりません）が血管内に挿入されると触角がある。と添付文書には書いてあります。ゆっくり入れていくと感じます。
・逆血がでて位置が決まったら、左手でロゴを上に向け本体を保持
・右親指か右人差し指で1番（レバー）を上にあげる【フットが展開されます】
（添付文書で指が指定されています。左手でレバーをあげるなよという気合が伝わります）
※ 逆血が出た後、本体を少し抜いて逆血が止まったのを確認、再度入れるという操作は添付文書にないです。私は逆血が出てからほんの気持ちだけ進めています。
ロゴを上にしっかり向けたままゆっくりと引き戻していきます。
逆流が止まるか大幅にへります。（静脈は変わらないこともあります）
体感引き戻すのは1㎝くらいでしょうか。
添付文書
引き戻すときはハンドル部（AとB）に右人差し指と中指を手を開いた状態で置くことを推奨
※左手で少しずつ抜いていく人もいるので推奨になっているのでしょうか。次の動作では必ず推奨の指の位置になっていると思います。
ニードルを展開【②番】、プランジャーを引く【③番】
逆血が止まったのを確認したら
ハンドル部（AとB）に右人差し指と中指をおき、右の親指で2番（プランジャー）をしっかりと奥までおす！！【ニードル展開】
カチッという音としっかり青い本体にくっついていることを確認します。
（音と視覚で確認すると添付文書に書いてあります。）
右親指または人差し指をボディに固定して3番（プランジャー）を完全に引き抜く。
スーチャーがピンと張るまで引き抜く（ただしゆっくり）
※右手の指をボディーにあてておかないと本体が動きます。この写真の左手位置はちょっとダメです。しっかり本体を持った方がいいです
※あまり強く引くと黄色矢印の部分辺りで切れます。大勢に影響はないかもしれませんが切れないように注意しましょう。
※糸は適当なところで切ってもいいし、クイックカットメカニズム（かっこいい名前）で切断してもいいです。左はクイックカットメカニズムを使用したときの写真、右は３番まで行った時の糸の状態です。
フットを収納【④番】、糸を確保する
本体をちょっと進めフットを血管壁から離します
逆血を確認します
4番（レバーを下げます）【フットを収納】
・ガイドワイヤーポートが皮膚表面にでるまでゆっくりと本体を抜きます
※全部抜いたらだめだよ！！！
・2本のスーチャーを確保（青く長いスーチャー（軸糸）と白く短いスーチャー）
本体から手をはなしていいです。
・ガイドワイヤーアクセスを残したまま（本体を抜かずに）
ノットプッシャーを使った操作
ノットプッシャーへの糸通し
青色の糸をノットプッシャーの先端のスネア◇に通します。
スネアに通すのは添付文書上約2㎝です。通したらスネアタブを引きます
ノットプッシャーを使うための体勢を整える
ノットプッシャーの先端を皮膚表面近くまでもっていく
青糸を左手の人差し指に巻き付けて、親指を写真のように載せて準備します
（青色の糸は穿刺角度となるべく同軸にします）
準備ができたら本体を抜いていきます
（怖いなと思ったらガイドワイヤーを入れてルート確保しておけばいいと思います）
本体が抜けたと同時にプッシャーを押していきます。プッシャーが血管壁の直上までスムーズにいけば上記のようになるはずです。
この時左人差し指に巻き付けている糸はゆっくりと一定の速度でピンと張っていきます
（静脈では緩やかに張ります）
止血状態を確認します。
（ガイドワイヤーを入れていたならこの時点でガイドワイヤーを抜去します）
ノットプッシャーを保持し青糸をピンとした状態で白糸を穿刺した方向と同軸に引っ張りあげます。（引っ張り上げているところの写真は一人では取れませんでした。）
スーチャートリマーを使った操作
スーチャートリーマーを使う前に
これがスーチャートリーマーです。白いのがスライダーノブです。引くと糸を引っ掛ける穴が出てきます（青〇）。ここに糸を引っ掛けます。
右側面と左側面を見ると右側面のみ先端方向に切れ込みがあります。つまり右側に出る方が血管につながっていなければいけません（糸のproximal側）。
ちょっと何言ってるかわかんない ってなると思うので写真を載せておきます。
・ダメな例だと、まずスーチャートリマーがうまいこと滑っていきません。
・正解の例でも、糸がちゃんとまっすぐ（正解下の写真の状態）になるまで白いスライダーノブを完全に離してはダメです。糸が引っかかることがあります。
（補）赤レバーを押すとどこからカッターがでてくるかの写真を載せておきます。
正解の形にもっていったあとです。
限界まで血管に押し付けてから赤いレバーを引いて切っても5㎜糸は残ります。
赤レバーは押したまま（引いたまま？）スーチャートリマーを抜いてきます。理由は赤レバーを戻すとそこに組織が挟まり抜けなくなることがあるからです。
これで終了です。適宜、用手圧迫を加えます。
その他：
※パークローズ本体が裏返ってしまったとき、どっち向きに裏返ったかよく見て元に戻さないといけません。1周させてしまうと中で糸が一回転して失敗の原因になります。
※工夫（ローカル）：シースが入っている段階で、モスキートでシースに沿って血管近くまで組織を分けます。ノットプッシャーが血管壁近くに間違いなく到達できます。
〇AbbottのHPです。何本も使う時の方法がわかります。添付文書にも書いてあります。
https://www.youtube.com/watch?v=rwsuR0q4yUs
※ 9Frまでしか今のところ使わないので、９FrはAngeosealがいいって思っちゃいます。
〇大島先生のYoutubeです。人柄のわかるゆったりした話し方でとてもよくわかります。
【脳血管内治療におけるPercloseの使用法】
https://www.youtube.com/watch?v=eATpia3Ub4s&t=6s
〇わかりにくい、見にくいのはblog素人だからです。少しずつ時間かけて知識をつけて見やすいように変えていきます。
〇誰も見ないような備忘録的ブログですが、著作権等問題があればいつでも連絡ください
〇後期研修医頑張れ
〇念のため載せておきます
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